證券時報網(wǎng)
黃翔
2025-07-01 16:55
最近正在挑選健康險產(chǎn)品的張杰發(fā)現(xiàn),，似乎在傳統(tǒng)保障責(zé)任外,，創(chuàng)新藥成為最大“賣點”。
張杰的感受是對的,。在深化醫(yī)保改革,、推動多層次醫(yī)療保障體系的背景下，保險公司正通過升級產(chǎn)品或推新產(chǎn)品,，將高價值創(chuàng)新藥納入保障范圍,。
根據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者不完全統(tǒng)計，近段時間,，新華保險推出“醫(yī)藥無憂醫(yī)療保險”,，將保障范圍延伸至住院及特定門急診期間院外購買的藥品和醫(yī)療器械,，滿足患者對原研藥、進口藥,、進口醫(yī)療器械等先進醫(yī)療資源的使用訴求,。
眾安保險與鉑生卓越生物科技（北京）有限公司合作，將國內(nèi)首款干細(xì)胞治療藥品艾米邁托賽注射液納入旗下核心健康險產(chǎn)品系列尊享e生,、眾民保賠付范圍,。
互聯(lián)網(wǎng)保險平臺螞蟻保宣布，旗下百萬醫(yī)療險品牌“好醫(yī)?！毕盗械暮诵漠a(chǎn)品進行新版升級,，在先進藥械的資源拓展上新增全目錄進口藥、近400種原研藥和國家指定的創(chuàng)新藥械等1500多種先進藥械,。
對于本輪健康險產(chǎn)品密集升級和推新,，北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)博士后朱俊生教授向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，在國家深化醫(yī)保改革,、“?；尽⒍档拙€”的大方向下,，保險公司主動納入高值創(chuàng)新藥,，是對多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極響應(yīng)。
“基本醫(yī)保對于高值創(chuàng)新藥存在較大的保障缺口,，需要發(fā)揮商業(yè)健康險多元支付的價值,。”朱俊生指出,，隨著國家醫(yī)保目錄對藥品“準(zhǔn)入門檻”提升,，一批療效顯著但價格較高、適用人群較小的創(chuàng)新藥處于醫(yī)?！熬徣搿被颉拔慈搿睜顟B(tài),。此時，商業(yè)保險通過產(chǎn)品擴容,、精準(zhǔn)承保,，補足基本醫(yī)保未覆蓋的部分，是推動“保障全人群—覆蓋全疾病—延伸全場景”的關(guān)鍵一步,。
健康險加速覆蓋創(chuàng)新藥
在國家深化醫(yī)保改革“?；尽钡拿鞔_導(dǎo)向下，商業(yè)健康險的密集升級具有一定必然性,。
正如新華保險對21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示,，在多層次醫(yī)療保障體系下，居民差異化的就醫(yī)需求需要被看到和滿足,，因此特需醫(yī)療,、院外藥械,、創(chuàng)新藥物等保障缺口正是商業(yè)保險的發(fā)力點。
然而,，我國創(chuàng)新藥械多元支付體系仍面臨結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn),。在人口老齡化加劇與醫(yī)療需求升級的雙重壓力下，單一依賴基本醫(yī)保的支付模式已難以滿足群眾對高價創(chuàng)新療法的多層次需求,。
據(jù)了解,，目前基本醫(yī)保對創(chuàng)新藥械的支付有限，同時患者自費負(fù)擔(dān)過重,，商業(yè)健康險支付占比尚沒有達(dá)到理想水平,。
《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》數(shù)據(jù)顯示，2024年預(yù)計創(chuàng)新藥銷售市場規(guī)模達(dá)1620億元,，但支付結(jié)構(gòu)失衡：醫(yī)?；鹬Ц都s710億元，覆蓋44%,；個人現(xiàn)金支付約786億元,，占比49%；商業(yè)健康險支出約124億元,，僅貢獻7.7%,。
需求和空間顯而易見。對于當(dāng)前商業(yè)健康險不斷升級擴容創(chuàng)新藥保障,，眾惠財產(chǎn)相互保險社（以下簡稱“眾惠相互”）相關(guān)負(fù)責(zé)人向記者分析,，健康險產(chǎn)品升級的核心商業(yè)邏輯是多因素共同作用?！凹扔惺袌鲂枨蟮贡?，消費者對健康保障需求日益多元；也受產(chǎn)品競爭驅(qū)動,，提升產(chǎn)品差異化競爭力,。但最主要的核心邏輯是，在健康中國戰(zhàn)略背景下,，商業(yè)健康險在國家多層次醫(yī)療體系建設(shè)過程中，將扮演越來越重要的角色,?！?/p>
朱俊生分析，對國家醫(yī)保而言,，商保介入創(chuàng)新藥保障有助于醫(yī)保聚焦“?；尽保瑴p少高值藥品帶來的統(tǒng)籌基金壓力,，同時推動資源更合理分配,。對患者來說,，商保降低了創(chuàng)新藥的可及性門檻，讓“能用得上,、用得起”不再只是口號,。
平衡賠付風(fēng)險可控與高覆蓋率
商業(yè)健康險覆蓋創(chuàng)新藥顯著提高了創(chuàng)新藥的可及性和使用率，但保險公司也面臨著如何平衡賠付風(fēng)險可控與創(chuàng)新藥突破性療法高覆蓋的問題,。
從精算角度看,，眾惠相互相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，可以通過大數(shù)據(jù)建模與動態(tài)風(fēng)險評估,，結(jié)合創(chuàng)新藥臨床使用數(shù)據(jù),、患者群體特征等，精準(zhǔn)測算賠付概率與成本,。同時,，設(shè)置合理的免賠額、賠付比例,、年度限額等參數(shù),，在控制整體賠付率的基礎(chǔ)上，逐步擴大突破性療法的覆蓋范圍,。此外,，建立再保險機制分散風(fēng)險，確保賠付風(fēng)險可控與高覆蓋率的平衡,。
高研發(fā)成本,、高風(fēng)險、專利獨占期,、不完全競爭等因素導(dǎo)致創(chuàng)新藥價格較高,。有業(yè)內(nèi)人士向記者指出，當(dāng)商業(yè)健康險擴容創(chuàng)新藥保障時,，可能出現(xiàn)高價創(chuàng)新藥侵蝕保額的現(xiàn)象,。
對于如何避免過度理賠，又確保合規(guī)患者真正受益,，眾惠相互相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,，需要與醫(yī)院、藥房等產(chǎn)業(yè)關(guān)聯(lián)方建立協(xié)同并進的合作關(guān)系,，三方合理推動機制完善,，避免過度醫(yī)療過度理賠，讓此類創(chuàng)新型產(chǎn)品可持續(xù),、長久地發(fā)展,。
具體而言，從保險公司角度,，一是與藥房建立價格聯(lián)動機制,，定期比對市場價格,，對定點藥房創(chuàng)新藥價格進行審核監(jiān)督。二是運用智能理賠系統(tǒng),，結(jié)合臨床指南和診療規(guī)范,，嚴(yán)格審核理賠申請，防止過度理賠,。三是優(yōu)化核保核賠流程,，確保合規(guī)患者及時獲得賠付。
總結(jié)來看,，創(chuàng)新藥保障是健康險進化的必經(jīng)之路,，核心在于通過精算風(fēng)控前置化、藥品供應(yīng)鏈整合,、支付模式創(chuàng)新（如按療效付費）,，實現(xiàn)患者可及、險企可控,、產(chǎn)業(yè)可持續(xù)的三方平衡,。
患者用藥仍存“隱形高墻”
對患者來說，商業(yè)健康險在提供創(chuàng)新藥保障時,，可能遇到“可賠不可用”的現(xiàn)象,。
在DRG/DIP支付方式改革帶來的控費壓力下，醫(yī)院傾向于優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,。因此,，創(chuàng)新藥等院外特藥存在“醫(yī)院不進藥、患者用不上”的落地難題,，進而可能導(dǎo)致商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥的保障方面出現(xiàn)“可賠不可用”現(xiàn)象,。
針對以上問題，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,，解決這類難題,，需要在政府相關(guān)部門支持下，“醫(yī)院—藥房—險企”三方協(xié)同共建,，打通用藥的堵點,。
眾惠相互相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，一是保險公司可聯(lián)合大型全國性藥房,，搭建覆蓋特藥服務(wù)直付網(wǎng)絡(luò),，實時監(jiān)控藥品庫存，患者憑處方免墊付取藥,；二是需要政府協(xié)調(diào)，打通醫(yī)療數(shù)據(jù),，系統(tǒng)對接醫(yī)院實時獲取處方,，建立區(qū)域藥品調(diào)劑中心補足醫(yī)院缺藥,，患者可在線上查詢特藥的供藥點。
此外,，目前,，多數(shù)商業(yè)健康險依賴“先自付、后報銷”模式,，若院外藥房與保險公司直付網(wǎng)絡(luò)尚未覆蓋,，患者需自行墊付全部費用并提交報銷。對于動輒幾十萬甚至上百萬元的賬單,，絕大多數(shù)家庭難以一次性籌集,，導(dǎo)致即便保單覆蓋，也因資金壁壘而無法獲益,。
眾惠相互相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,，從保險公司角度，可通過TPA推出“直付用藥”服務(wù),，與定點醫(yī)療機構(gòu),、藥房合作，患者在就診用藥時,，符合保險責(zé)任范圍內(nèi)的費用,，無需先行墊付，由保險公司與合作方直接結(jié)算,，緩解患者的支付壓力,。
同時，建立快速理賠通道,，對于復(fù)雜病情且急需使用創(chuàng)新藥的患者,，簡化理賠流程，提供“資料容缺受理”服務(wù),，在收到必要核心資料后,，優(yōu)先進行審核賠付，縮短患者等待時間,。此外,，有條件的保險公司，可建立相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)體系,，配備專業(yè)醫(yī)療服務(wù)團隊,，協(xié)助患者與醫(yī)生溝通，解讀臨床決策中創(chuàng)新藥使用方案,，并全程跟進用藥流程,，確保患者在面臨復(fù)雜病情時，能便捷用上創(chuàng)新藥,。
據(jù)了解,，2021年6月CAR-T療法獲批在國內(nèi)上市后，“北京京惠?！睂⒋睡煼{入了保障范圍,，并推出“特藥直付”權(quán)益，在指定藥店購買特藥的患者,，可享“特藥直付”,。
