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商保創(chuàng)新藥目錄首次納入醫(yī)保調(diào)整方案
來(lái)源:21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道作者:南方財(cái)經(jīng)記者孫詩(shī)卉2025-07-01 07:42

創(chuàng)新與突破正在悄然進(jìn)行,。

南方財(cái)經(jīng)記者獲悉,,國(guó)家醫(yī)保局近日印發(fā)《2025年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整申報(bào)操作指南》(下稱《指南》),,首次將商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄納入調(diào)整方案,。

值得注意的是,從丙類目錄到商保創(chuàng)新藥目錄,,業(yè)內(nèi)認(rèn)為,,目錄從設(shè)計(jì)邏輯到行業(yè)定位均經(jīng)歷了重大調(diào)整:商業(yè)保險(xiǎn)公司退出價(jià)格談判環(huán)節(jié),目錄性質(zhì)轉(zhuǎn)向“推薦清單”,,醫(yī)保部門將主導(dǎo)藥品準(zhǔn)入與價(jià)格保密協(xié)商,。

圖片來(lái)源:IC photo

創(chuàng)新藥企“填志愿”

《指南》顯示,登錄經(jīng)辦人賬號(hào)后進(jìn)入“2025年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整”頁(yè)面,,在此頁(yè)面點(diǎn)擊“2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn),、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整”按鈕可進(jìn)行申報(bào)。藥品以往納入惠民保和其他補(bǔ)充商業(yè)健康保險(xiǎn)相關(guān)也需要填寫,。

換句話說(shuō),,今年藥企在申報(bào)國(guó)家談判及競(jìng)價(jià)藥品信息時(shí)會(huì)有兩條通道,類似“高考填志愿”可以選擇申報(bào)醫(yī)保目錄或是商保目錄,。

值得一提的是,,這是首次將商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄納入調(diào)整方案,標(biāo)志著商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中將發(fā)揮更重要的作用,,此次調(diào)整也是商保創(chuàng)新藥市場(chǎng)準(zhǔn)入的重要一步,。

對(duì)于是否會(huì)積極參與商保創(chuàng)新藥目錄的申請(qǐng),一位藥企相關(guān)負(fù)責(zé)人給了肯定的答案,。他透露,,業(yè)內(nèi)普遍對(duì)該目錄抱有較大的期待,尤其是根據(jù)此前的方案,,能夠繞過(guò)DRG/DIP改革的限制,,不受考核的影響,對(duì)于藥企方面是很有吸引力的,。因此,,雖然目前具體方案仍未落地,但該負(fù)責(zé)人更偏向積極參與,。

DRG,,即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),將病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組,,以組為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),。DIP,即按病種分值付費(fèi),,利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位,,根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。

關(guān)注商保參與度

萬(wàn)事開頭難,。前述藥企相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,,對(duì)于后續(xù)參與的程度仍存變數(shù)。他給出了兩個(gè)理由:一方面,,政策最終的落地效果還不確定,;另一方面,如果價(jià)格面臨大幅度調(diào)整,,藥企參與的積極性也可能受到一定影響。該負(fù)責(zé)人認(rèn)為,,該目錄至少在惠民保領(lǐng)域會(huì)有一定影響,。

《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(惠民保)知識(shí)圖譜》顯示,惠民保市場(chǎng)增量回調(diào),,市場(chǎng)增速趨穩(wěn),。截至2024年10月31日,各省,、自治區(qū),、直轄市共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品。

一位惠民保設(shè)計(jì)端的保險(xiǎn)公司人士也認(rèn)可這種說(shuō)法,。她表示,,在惠民保特藥目錄的制定上,地方醫(yī)保部門是有話語(yǔ)權(quán)的,,在特藥目錄制定過(guò)程中,,共保體會(huì)議會(huì)充分考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的意見。

也有不少業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為,,商保公司參與度的高低可能會(huì)影響目錄實(shí)際落地效果,。“畢竟如今商保創(chuàng)新藥目錄的性質(zhì)更像是‘推薦目錄’,,不存在嚴(yán)格的帶量關(guān)系,,如果沒(méi)有推動(dòng)方,保險(xiǎn)公司很可能維持現(xiàn)狀,,不主動(dòng)推進(jìn)目錄落實(shí),。”一位業(yè)內(nèi)專家如此表示,。

整體而言,,各方對(duì)該目錄依然抱有較大的期待?;谏瘫:歪t(yī)保不同的運(yùn)行邏輯,,鼓勵(lì)商保與基本醫(yī)保形成錯(cuò)位發(fā)展已成行業(yè)共識(shí):商保產(chǎn)品應(yīng)聚焦消費(fèi)者自費(fèi)壓力較大的創(chuàng)新醫(yī)藥的保障,形成與基本醫(yī)?;パa(bǔ)銜接,,并在醫(yī)保支付方式改革中,,給商保覆蓋的保障內(nèi)容可及性留出空間,加大對(duì)商保發(fā)展的支持力度,。

支持創(chuàng)新藥發(fā)展

這種關(guān)注和期待度是毋庸置疑的,。業(yè)內(nèi)認(rèn)為,創(chuàng)新藥支付方由醫(yī)保進(jìn)一步向商保轉(zhuǎn)移成為必然趨勢(shì),。

2023年,,上海多部門聯(lián)合發(fā)布了《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》?!度舾纱胧分刑岢鼍糯箢?、28條重點(diǎn)支持措施,提出加強(qiáng)“醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)協(xié)同,建立完善多元支付機(jī)制,,推動(dòng)將更多優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)支付范圍,,提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性。

2025年政府工作報(bào)告提到“深化醫(yī)保支付方式改革”,,并明確提出“制定創(chuàng)新藥目錄,,支持創(chuàng)新藥發(fā)展”。

6月9日,,中共中央辦公廳,、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》。其中提到:完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整機(jī)制,,制定出臺(tái)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄,,更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。

從目前的情況來(lái)看,,商保在創(chuàng)新藥支付方面仍然存在較大空間,。《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》顯示,,2024年創(chuàng)新藥銷售額預(yù)計(jì)達(dá)1620億元,,其中醫(yī)保基金支付約覆蓋44%,,個(gè)人支付占比約49%,,商業(yè)健康險(xiǎn)支出僅貢獻(xiàn)7.7%。

隨著DRG醫(yī)改的實(shí)施,,客戶對(duì)于特需醫(yī)療,、院外藥械、創(chuàng)新藥械的需求進(jìn)一步放大,特需醫(yī)療,、院外藥械,、創(chuàng)新藥械將是商業(yè)健康險(xiǎn)升級(jí)的重要方向。

事實(shí)上,,保險(xiǎn)公司自身在創(chuàng)新藥支付鏈中也具有不可替代性:在“醫(yī)保?;荆瘫W鲅a(bǔ)充”的框架下,,一是可作為醫(yī)保的補(bǔ)位,,一方面可將已上市但暫未納入醫(yī)保的高值創(chuàng)新藥械納入商保保障范圍,另一方面可對(duì)納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥在醫(yī)保報(bào)銷后的高自付部分進(jìn)行有效補(bǔ)充,,讓患者在仿制藥“用得起”和創(chuàng)新藥“用得上”之間可以有選擇,;二是可作為藥品入市的加速器,相比創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保的漫長(zhǎng)流程,,創(chuàng)新藥納入商保目錄的速度顯著提高,可加快藥企資金回流,;三是可作為患者的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)換器,,天價(jià)創(chuàng)新藥不再遙不可及或成為家庭的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

但在保險(xiǎn)公司與創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)聯(lián)系日益緊密的同時(shí),,也有業(yè)內(nèi)人士指出,,在保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)中加入創(chuàng)新藥責(zé)任,可能會(huì)給產(chǎn)品帶來(lái)額外風(fēng)險(xiǎn),,比如高價(jià)藥理賠激增,、精算模型失效等,可能導(dǎo)致保險(xiǎn)公司出現(xiàn)賠付風(fēng)險(xiǎn),,因此需要做好平衡,。

責(zé)任編輯: 胡青
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