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保險(xiǎn)公司近期陸續(xù)發(fā)布上半年理賠報(bào)告,。數(shù)據(jù)顯示,，上半年，中國人壽,、平安人壽賠付金額分別為302億元,、206.2億元,，兩大險(xiǎn)企賠付總額達(dá)508.2億元。同時(shí),，從各險(xiǎn)企的理賠報(bào)告來看,，消費(fèi)者的重疾保障缺口仍然較大,。此外,，隨著醫(yī)保和商保新政的發(fā)布，業(yè)內(nèi)人士預(yù)計(jì)未來健康險(xiǎn)行業(yè)的競爭格局可能發(fā)生新的變化,。

重疾險(xiǎn)件均賠付不足10萬元

理賠情況是保險(xiǎn)保障作用最直接的體現(xiàn),，因此也備受業(yè)內(nèi)人士和消費(fèi)者關(guān)注。險(xiǎn)企的理賠報(bào)告顯示,，2025年上半年,，中國人壽賠付件數(shù)超1214萬件，賠付金額超302億元,，獲賠率99.6%,。同時(shí),，平安人壽上半年總計(jì)賠付237.7萬件，賠付金額206.2億元,。

此外,，上半年，太保壽險(xiǎn)賠付194.7萬件,，賠付金額99.2億元；新華保險(xiǎn)累計(jì)賠付241萬件,，賠付金額73億元,，豁免保費(fèi)總金額4.18億元，總件數(shù)8762件,；富德生命人壽理賠總金額約19.7億元；工銀安盛人壽賠付12億元,。

中國人壽在理賠報(bào)告中提出,，理賠數(shù)據(jù)不僅展現(xiàn)了公司的賠付趨勢,，也可以從側(cè)面反映出客戶出險(xiǎn)狀況的變化趨勢。當(dāng)前,，消費(fèi)者的重大疾病保險(xiǎn)保障水平仍然不足,。上半年，中國人壽重疾件均賠付金額約4萬元。同時(shí)，從性別維度看,，男性賠付件數(shù)占比43%,，女性占比57%，其中肺惡性腫瘤和甲狀腺惡性腫瘤,，在男性女性中均為高發(fā)癌癥。因此,，建議消費(fèi)者定期進(jìn)行相關(guān)檢查,，及早發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，妥善治療,，并配置合理保障。

同時(shí),，中郵人壽的理賠報(bào)告顯示,，今年上半年的重疾險(xiǎn)平均賠付金額約6萬元，而重大疾病的治療往往需要巨額費(fèi)用,，消費(fèi)者的保額缺口較大。

中華聯(lián)合保險(xiǎn)集團(tuán)有限公司研究所首席保險(xiǎn)研究員邱劍對記者表示,，根據(jù)醫(yī)療基礎(chǔ)科普數(shù)據(jù),，癌癥、心腦血管疾病等重疾的平均治療費(fèi)用約在20萬元到50萬元區(qū)間（含手術(shù),、靶向治療等自費(fèi)項(xiàng)目）,，而險(xiǎn)企發(fā)布的件均賠付金額僅有幾萬元，遠(yuǎn)不足以覆蓋基礎(chǔ)醫(yī)療開支,，說明當(dāng)前重疾險(xiǎn)的保障水平與治療費(fèi)用之間存在缺口,，需消費(fèi)者個(gè)人、險(xiǎn)企與監(jiān)管多方協(xié)同改進(jìn),。

北京排排網(wǎng)保險(xiǎn)代理有限公司總經(jīng)理?xiàng)罘硎?，根?jù)上述數(shù)據(jù)，建議消費(fèi)者在配置重疾險(xiǎn)時(shí),，要更加審慎地評估自身需求與現(xiàn)有保障的差距，可能需要適當(dāng)提高保額,，以確保在不幸罹患重疾時(shí),，有更充足的資金來應(yīng)對治療和康復(fù)的挑戰(zhàn)。

醫(yī)保與商保聯(lián)動(dòng)進(jìn)入新階段

根據(jù)險(xiǎn)企報(bào)告，上半年,，人身險(xiǎn)理賠仍然呈現(xiàn)重疾險(xiǎn)理賠金額高但醫(yī)療險(xiǎn)理賠次數(shù)多的特點(diǎn),，且近年來，隨著醫(yī)療險(xiǎn)的創(chuàng)新,，理賠案件數(shù)量持續(xù)增長,。同時(shí)，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,，近期醫(yī)保和商保新政的發(fā)布,，對健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療險(xiǎn)將產(chǎn)生較大影響，未來醫(yī)療險(xiǎn)理賠將持續(xù)呈現(xiàn)理賠件數(shù)和理賠金額同步增長的態(tài)勢,。

上半年,，從中郵人壽的理賠件數(shù)看,，醫(yī)療險(xiǎn)占比超70%,，位居各險(xiǎn)種第一,，且賠案件數(shù)逐年上漲，同比增長超50%,。該公司表示,，醫(yī)療險(xiǎn)雖然單次賠付金額不大，但理賠的概率最高,。

同時(shí),，從平安人壽的理賠件數(shù)看，醫(yī)療險(xiǎn)占比達(dá)92%,，重疾險(xiǎn)和身故相關(guān)保險(xiǎn)各占5%和2%。從理賠金額占比來看,，上半年醫(yī)療險(xiǎn)理賠金額占比為28%,，重疾險(xiǎn)和身故相關(guān)保險(xiǎn)理賠金額各占50%和20%。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,，近期發(fā)布的新政也將對健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)生重大影響,，未來醫(yī)療險(xiǎn)理賠或?qū)⒊尸F(xiàn)理賠件數(shù)和理賠金額同步增長的態(tài)勢,，同時(shí)，競爭格局可能發(fā)生新的變化,。

具體來看,，7月10日，國家醫(yī)保局公布《2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》（以下簡稱《方案》）,，明確2025年基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整和商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄制定將同步進(jìn)行,。

邱劍表示,，《方案》首次新增商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，明確將創(chuàng)新程度高,、臨床價(jià)值大但超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥納入該目錄,，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn),、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用,，這標(biāo)志著醫(yī)保與商保聯(lián)動(dòng)進(jìn)入新階段，構(gòu)建“醫(yī)保?；?，商保接高端”的分層支付體系。

邱劍進(jìn)一步分析道,，對消費(fèi)者而言,，上述新政意味著更高的藥品可及性和更靈活的保障選擇；對保險(xiǎn)行業(yè)而言,，保險(xiǎn)公司可更精準(zhǔn)地定價(jià)和核保,，在成本控制與創(chuàng)新投入間找到平衡點(diǎn)，最終實(shí)現(xiàn)從“規(guī)模擴(kuò)張”到“價(jià)值創(chuàng)造”的躍遷,。同時(shí),，預(yù)計(jì)健康險(xiǎn)市場競爭加劇,，頭部險(xiǎn)企競爭優(yōu)勢凸顯,。

在楊帆看來,，《方案》實(shí)現(xiàn)了藥品目錄的擴(kuò)容，這必然會(huì)影響到醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)和整體水平,，進(jìn)而對健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià),、精算假設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)管控等產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響,。同時(shí),，這也倒逼保險(xiǎn)公司必須更加積極地進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新，比如開發(fā)與特定創(chuàng)新藥報(bào)銷相結(jié)合的專項(xiàng)醫(yī)療險(xiǎn)或重疾險(xiǎn),，或優(yōu)化現(xiàn)有產(chǎn)品的保障范圍和賠付條件，以更好地適應(yīng)新的政策環(huán)境和市場需求?？梢哉f,，未來健康險(xiǎn)行業(yè)將更加注重與醫(yī)保體系的協(xié)同，更加聚焦于滿足民眾多元化,、個(gè)性化的健康保障需求,，行業(yè)競爭格局也可能因此發(fā)生新的變化,。