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自我國(guó)全面推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革，商業(yè)健康險(xiǎn)如何適應(yīng)新的醫(yī)保支付方式就一直是業(yè)內(nèi)熱議的話題,，對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)來說,，DRG/DIP改革恰似一把雙刃劍，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存共生,。

眾安保險(xiǎn)健康險(xiǎn)事業(yè)部資深產(chǎn)品專家王順在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示,，DRG/DIP無疑是一項(xiàng)積極的政策，對(duì)民眾降低整體醫(yī)療費(fèi)用支出是有正向作用的,。然而,，對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)而言，其就診場(chǎng)景與資源發(fā)生了變化,。原本許多費(fèi)用集中于住院環(huán)節(jié),，但隨著DRG政策的實(shí)施，住院費(fèi)用受到管控,，部分費(fèi)用可能會(huì)向門診轉(zhuǎn)移,，院內(nèi)費(fèi)用也可能向院外轉(zhuǎn)移。而從保障角度來說,，DRG影響最深的是門診和外購(gòu)藥這兩部分,。

商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)往何處去

2024年7月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》,，提出2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用2.0版分組版本,，提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性,。隨著以DRG/DIP支付為代表的醫(yī)保支付方式改革的落地,，醫(yī)療服務(wù)體系的效率和醫(yī)療資源使用效率也將進(jìn)一步提升，患者的獲得感進(jìn)一步增強(qiáng),。

2024年也是DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的收官之年,。三年來，隨著支付方式改革的推進(jìn),，醫(yī)保管理體系逐步完善,，醫(yī)療服務(wù)體系迎來發(fā)展新機(jī)遇和新格局。

而在我國(guó)醫(yī)保支付制度的框架下，商業(yè)健康險(xiǎn)以互補(bǔ)型為主,，與歐美國(guó)家替代型的保險(xiǎn)制度存在根本差異,。在中國(guó)，多層次的保險(xiǎn)體系使得惠民保,、百萬醫(yī)療險(xiǎn)和中高端醫(yī)療險(xiǎn)成為互補(bǔ)中的重要一環(huán)。這三類產(chǎn)品覆蓋了從基礎(chǔ)保障到高端醫(yī)療服務(wù)的不同需求層次,，保費(fèi)區(qū)間從200元以下到3000元以上不等,，形成了較為清晰的市場(chǎng)分層。

在醫(yī)保?；?、廣覆蓋的定位下，商業(yè)健康險(xiǎn)作為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分,，如何承接外溢的多元醫(yī)療需求,，與醫(yī)保形成錯(cuò)位發(fā)展是當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)的重要發(fā)展方向。

復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng),，風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑表示,，很多人認(rèn)為單位繳納的五險(xiǎn)一金中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)已足夠覆蓋醫(yī)療需求，卻忽視了基本醫(yī)保在保障范圍,、支付比例以及起付線和封頂線上的限制,，目前居民仍需承擔(dān)超過43%的醫(yī)療費(fèi)用自付比例。這種“醫(yī)保內(nèi)的支付缺口”與“醫(yī)保外的自費(fèi)部分”構(gòu)成了商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的基礎(chǔ),，也指明了產(chǎn)品設(shè)計(jì)的方向,。

對(duì)此，許閑指出了目前的產(chǎn)品體系優(yōu)化的方向：百萬醫(yī)療險(xiǎn)或可以逐步擴(kuò)展到醫(yī)保目錄內(nèi)的門診保障,，并在此基礎(chǔ)上探索對(duì)高端醫(yī)療服務(wù)的覆蓋,，例如三甲醫(yī)院國(guó)際部或其他高端醫(yī)療服務(wù)的支持?；菝癖Ｒ只蚰芡ㄟ^擴(kuò)大保障范圍和提升服務(wù)水平來滿足更多普惠性需求,，逐步向中高端醫(yī)療靠攏，實(shí)現(xiàn)更廣泛的覆蓋和更精準(zhǔn)的補(bǔ)充,。

此外,，針對(duì)醫(yī)保支付方式的改革，王順認(rèn)為,，盡管新的醫(yī)療保障政策可能對(duì)既往的百萬醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障內(nèi)容有一定的沖擊,，但這并不會(huì)改變商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的總體趨勢(shì)。我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),，無論是在覆蓋的人群,，還是在覆蓋的力度方面，其實(shí)都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的。

醫(yī)保商保數(shù)據(jù)互通助力商業(yè)健康險(xiǎn)“破圈”

值得一提的是,，多位業(yè)內(nèi)人士在提及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展時(shí),，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)保商保數(shù)據(jù)互通對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的促進(jìn)作用。

王順對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示,，醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)新與發(fā)展高度依賴于數(shù)據(jù),，因?yàn)檎麄€(gè)保險(xiǎn)行業(yè)本質(zhì)上是基于數(shù)據(jù)來計(jì)算和管理風(fēng)險(xiǎn)的。沒有足夠的數(shù)據(jù)支持,，保險(xiǎn)公司將難以準(zhǔn)確識(shí)別和管理風(fēng)險(xiǎn),，特別是為特定人群設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)，如果缺乏相關(guān)數(shù)據(jù),，就無法開發(fā)出既貼近需求又精準(zhǔn)定價(jià)的產(chǎn)品,。

今年11月，國(guó)家醫(yī)保局在各類座談會(huì),、調(diào)研會(huì)中多次強(qiáng)調(diào)：要積極推進(jìn)醫(yī)保,、商保、慈善等“一站式”同步結(jié)算,，加快資金周轉(zhuǎn),，賦能醫(yī)療醫(yī)藥。

近日,，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)的《醫(yī)保帶來的發(fā)展新增量》中提到,，正在積極謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算及其他有關(guān)支持政策,。

目前，行業(yè)內(nèi)關(guān)于私立醫(yī)院的直賠體系已有成熟的解決方案,。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,，當(dāng)個(gè)人財(cái)富積累到一定水平，不再對(duì)費(fèi)用特別敏感時(shí),，他們選擇購(gòu)買高端醫(yī)療保險(xiǎn)的主要原因在于服務(wù)質(zhì)量和直賠等流程的便捷性,。

然而，對(duì)于公立醫(yī)院體系來說,，盡管政策導(dǎo)向已經(jīng)明確,，也已經(jīng)有一些實(shí)際落地的案例，但還需要官方出臺(tái)更多具體的實(shí)施指導(dǎo)意見,，以及對(duì)保險(xiǎn)公司具體操作的指引,。王順舉例道，例如,，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)如何與醫(yī)保局進(jìn)行有效交互,，哪些保險(xiǎn)公司具備交互資格,、交互的具體方式是什么，數(shù)據(jù)隱私如何得到充分保障,，數(shù)據(jù)的維度及可用范圍如何界定等,，目前這些問題仍待進(jìn)一步確定。

國(guó)信證券非銀金融分析師孔祥指出,，商業(yè)健康險(xiǎn)仍在定價(jià),、核保、理賠等方面具備一定挑戰(zhàn),，醫(yī)保,、商保數(shù)據(jù)互通直接利好商業(yè)保險(xiǎn)多個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)產(chǎn)品的精準(zhǔn)定價(jià),、核保風(fēng)險(xiǎn)精準(zhǔn)識(shí)別以及理賠的快速結(jié)算，在賦能險(xiǎn)企健康險(xiǎn)盈利能力的同時(shí)提高客戶體驗(yàn),。預(yù)計(jì)相應(yīng)舉措將進(jìn)一步提升我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)價(jià)值貢獻(xiàn),，從而提高產(chǎn)品市場(chǎng)接受度，帶動(dòng)我國(guó)人均保險(xiǎn)密度的持續(xù)提高,。

商業(yè)健康險(xiǎn)責(zé)任范圍與普惠程度逐步提升

事實(shí)上,，為應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革，近期市面上出現(xiàn)的不少新的百萬醫(yī)療產(chǎn)品已經(jīng)做出了一些創(chuàng)新性的變革,。

百萬醫(yī)療產(chǎn)品按傳統(tǒng)上理解通常是保障住院部分的責(zé)任,，但是目前已經(jīng)有不少產(chǎn)品將住院前后門急診，包括一般的門診責(zé)任都納入了進(jìn)來,。

值得注意的是,，外購(gòu)藥械責(zé)任進(jìn)入百萬醫(yī)療險(xiǎn)也有望成為新趨勢(shì)，據(jù)王順介紹,，以百萬醫(yī)療險(xiǎn)“尊享e生”來說,，在2025版產(chǎn)品迭代中，在可保責(zé)任上首次全面放開外購(gòu)藥械,，責(zé)任內(nèi)不限疾病,、不限清單、不限住院或門診場(chǎng)景,。這一更新打破傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險(xiǎn)側(cè)重住院場(chǎng)景的局限,，同時(shí)解決醫(yī)改后的患者理賠范圍問題。

此外,，平安健康險(xiǎn)董事長(zhǎng)朱友剛指出,，帶病體人群尤其需要健康管理，來降低重大疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。他表示,，從健康管理角度看，帶病體人群往往是慢性病患者，他們不僅需要保障,，更需要有效管理,，比如糖尿病等慢性病。管理這些慢性病的目的是防止疾病惡化和并發(fā)癥的出現(xiàn),。

面對(duì)不斷增長(zhǎng)的“非標(biāo)體”市場(chǎng)需求以及國(guó)家對(duì)于普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指引,，不少保司也在積極探索非標(biāo)保險(xiǎn)產(chǎn)品，帶病體可投賽道貨架進(jìn)一步充實(shí),。例如眾安保險(xiǎn)的“眾民?！ぐ偃f重疾險(xiǎn)（免健告版）”、中國(guó)人保的“長(zhǎng)相安3號(hào)百萬醫(yī)療”,、中國(guó)人壽的“惠享保百萬醫(yī)療”等產(chǎn)品先后上架,，使得曾經(jīng)無保可投的各類非標(biāo)體也有了機(jī)會(huì)投保,。

但是一款以普惠為特征的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)要有可存續(xù)性,，其商業(yè)性與普惠性必須達(dá)到平衡。而這一平衡,，目前來看,，雖然仍然需要更多的經(jīng)驗(yàn)支持，但商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的存續(xù)性還是能夠依靠更精準(zhǔn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)來達(dá)到,，而在這一點(diǎn)上,，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)或受益于未來更多的數(shù)據(jù)開放。業(yè)內(nèi)人士表示,，目前開放“既往癥”投保以及“非標(biāo)體”人群投保的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)依然會(huì)根據(jù)不同的年齡或不同的既往癥情況給出不同的保費(fèi),，而這在一定程度上保護(hù)了其產(chǎn)品的可持續(xù)性。

（作者：南方財(cái)經(jīng)全媒體記者孫詩卉,，實(shí)習(xí)生華辰燁）